Por Violeta Villar / www.lawebdelasalud.com
La COVID-19 y el embarazo comparten cambios en los mecanismos de coagulación que aumentan el riesgo de trombosis. En el caso de la embarazada con infección severa por SARS-CoV-2, el riesgo es mayor, lo cual amerita procedimientos de profilaxis.
Sobre el tema de la Tromboprofilaxis en la embarazada con COVID-19, habló la Dra. Maritza Durán, durante el primer webinar de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, celebrado el jueves 20 de enero.
La sesión estuvo dedicada al Día del Pediatra, que en Venezuela se celebra cada 20 de enero.
TEV: Una enfermedad que complica a la embarazada
Hablar de enfermedad tromboembólica venosa (formación de un coágulo sanguíneo) en el embarazo tiene particular relevancia cuando se revisan las cifras:
- La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) durante el embarazo es 4 a 10 veces mayor en las embarazadas y de 1 a 2 embarazos se complican por esta causa.
- La incidencia de TEV durante las 40 semanas de embarazo es similar a la de las seis semanas postparto y es este segundo periodo de más riesgo, incluso de 15 a 35 veces más comparado con mujeres no embarazadas de la misma edad.
- Aunque las tasas son bajas, señala la especialista, cuando aparece asociada al embarazo es una causa importante de morbimortalidad materna.
Un estudio publicado en Jama y citado por la especialista demuestra que “las tasas de infarto de miocardio y tromboembolismo venoso fueron más altas en las mujeres con covid-19 que dieron a luz que en aquellas sin COVID-19 (infarto de miocardio: 0,1 % frente a 0,004 %; TEV: 0,2 % frente a 0,1 %; P < .001)”.
De igual modo, COVID-19 se asoció con mayores probabilidades de preeclampsia y parto prematuro, “pero no con significativamente mayores probabilidades de muerte fetal”.
“El uso de imágenes de tórax, tratamiento de cuidados intensivos y ventilación mecánica fue mayor entre las mujeres que dieron a luz con COVID-19 en comparación con aquellas sin COVID-19”.
Otro estudio reciente demuestra que mujeres embarazadas con Síndrome Respiratorio Agudo Severo a causa del coronavirus, tienen más riesgo de eventos adversos obstétricos después de la semana 20 y luego de la semana 26 también hay riesgos neonatales.
En general, la especialista señala que aun cuando “el riesgo general es bajo, las mujeres embarazadas y las puérperas están en peligro aumentado para enfermedad severa por COVID-19”.
Entre otros riesgos: ingreso a UCI, ventilación mecánica y muerte, comparado con las no embarazadas.
Entre otros factores de riesgo para enfermedad severa en la embarazada, destaca ser mayor de 35 años, obesidad y comorbilidades como diabetes e hipertensión.
El desarrollar eventos tromboembólicos se asocia con un riesgo de muerte de 74% en la mujer embarazada que sufre de COVID-19.
Ocurre de manera principal en pacientes hospitalizadas con enfermedad severa.
“La revisión sistemática de las embarazadas con COVID-19 versus las embarazadas sin COVID-19 evidencia 1.26% de complicaciones hematológicas versus 0.45%”.
La especialista subraya como mensaje importante que la TEV ocurre de manera principal en pacientes hospitalizadas con enfermedad severa o crítica.
¿Qué dicen las guías?
La Dra. Maritza Durán compartió algunas indicaciones de las guías globales:
-Las embarazadas con COVID-19 que no requieran hospitalización, que estén asintomáticas o con síntomas leves y hospitalizadas por razones diferentes a la COVID-19, no requieren anticoagulación a menos que la terapia antitrombótica sea prescrita por otra indicación.
-Las embarazadas en aislamiento por enfermedad leve deben permanecer hidratadas y en movimiento. En esta paciente se debe hacer una evaluación del riesgo de TEV para verificar si requieren tratamiento.
-Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomiendan que si se ha prescrito terapia antitrombótica en el embarazo, de manera previa a la COVID-19, mantenerla.
En el caso de embarazadas hospitalizadas con COVID-19 severo, se recomiendan dosis profiláctica de anticoagulación.
-Hay controversia entre el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG por sus siglas en inglés) y los NIH en relación con el tratamiento después del alta de la mujer embarazada:
El RCOG “recomienda para todas las mujeres embarazadas admitidas con sospecha o confirmación de COVID-19 recibir heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profiláctica, a menos que el nacimiento se espere dentro de las próximas 12 horas. Continuar 10 días después del alta”.
Los NIH no recomiendan la profilaxis de TEV después del alta y la decisión “de continuar con la profilaxis en el embarazo o postparto después del alta debería ser individualizada, considerando los factores de riesgo”, advierten
El RCOG establece que para una mujer con cuatro o más factores de riesgo (mayor de 35 años, tabaquismo, venas varicosas gruesas o pre eclampsia, por ejemplo) profilaxis desde el primer trimestre. Con tres o más factores, desde la semana 28.
La COVID-19 se considera como parte de los riesgos transitorios.
Durante el trabajo de parto y el parto, los NIH advierten que se requiere “cuidado especializado y planificación” y, al respecto, “manejar de la misma manera que en embarazadas sin COVID-19 con condiciones que requieren anticoagulación en el embarazo”.
Entre otras contraindicaciones en el uso de las HBPM, la especialista recuerda sangrado activo pre o post parto, placenta previa, enfermedad renal o hepática severa o hipertensión no controlada.
La heparina no fraccionada se utiliza en caso de falla renal o si está próxima al parto (12 horas).
En relación con la aspirina, subrayó que “no ha demostrado, hasta ahora, eficacia en la prevención de eventos trombóticos en la covid-19”.
En conclusión, COVID-19 y embarazo comparten cambios en los mecanismos de coagulación que aumentan el riesgo de trombosis, con mayor riesgo en la embarazada con infección severa por SARS-CoV-2 para quien se recomienda dosis profiláctica de anticoagulación.
