Si esta teoría se confirma, el enmascaramiento de toda la población, con cualquier tipo de máscara que aumente la aceptabilidad y la adherencia, podría contribuir a aumentar la proporción de infecciones por SARS-CoV-2 que son asintomáticas, señalan los autores
La Humanidad se mantiene expectante ante el desarrollo de una vacuna segura y eficaz, así como de tratamientos más efectivos, capaz de ofrecer el máximo control contra el SARS-CoV-2, cuya capacidad proteica causa manifestaciones clínicas que oscilan entre la ausencia total de síntomas hasta neumonía, distrés respiratorio agudo y muerte. En esta larga espera, la comunidad científica sigue analizando todos los factores que puedan, al menos, minimizar los devastadores efectos que el nuevo virus ha provocado en un elevado porcentaje de la población mundial.
En esta línea, en The New England Journal of Medicine, los inmunólogos Monica Gandhi y George W. Rutherford, de la Universidad de California, en San Francisco (Estados Unidos), ofrecen datos virológicos, epidemiológicos y ecológicos, muy interesantes sobre el uso de los tapabocas: el enmascaramiento facial universal puede reducir la gravedad de la infección en personas afectadas y aumentar, por otra parte, las posibilidades de que los nuevos casos sean asintomáticos.
¿Se convierte así el uso universal de la mascarilla en una única y actual forma de conseguir cierta inmunización en espera de una vacuna? De entrada, una enfermedad leve o asintomática podría considerarse un triunfo en un contexto de pandemia en términos de prevención y, en caso de confirmarse, en uno de los escasos pilares del control de la pandemia, que continúa su propagación mundial.
Si se confirma esta hipótesis, el uso universal de la mascarilla podría convertirse en una forma de «variolación» que generaría inmunidad y, por lo tanto, «ralentizaría la propagación del virus mientras esperamos una vacuna«, señalan los autores.
La variolación o variolización es un procedimiento de profilaxis que empezó a practicarse, incluso en antiguas civilizaciones, para generar respuesta inmunitaria en patologías como la viruela, inoculando el virus, y que se aplicaba antes del desarrollo de vacuna por el británico Edward Jenner. La técnica consistía en realizar una incisión en la piel del individuo y ponerle el polvo de las costras de viruela. Después se cerraba la incisión y se aislaba al inoculado hasta que la enfermedad le atacara de manera leve, hasta lograr su recuperación.
En marzo, empezó a hacerse evidente el potencial papel del enmascaramiento facial en toda la población cuando comenzaron a circular informes que describían las altas tasas de diseminación viral del SARS-CoV-2 por la nariz y la boca de los pacientes que eran presintomáticos o asintomáticos: las tasas de diseminación eran equivalentes a las de los sintomáticos. Un mes después, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, recomendaban que la población usara cubiertas faciales de tela en áreas con altas tasas de transmisión comunitaria, recomendación que se ha seguido de manera desigual en los Estados Unidos, según los autores del artículo.
Cuando esta evidencia se relaciona con otros virus respiratorios también se sugiere que el enmascaramiento facial puede proteger al usuario de la infección, al bloquear la entrada de partículas virales en la nariz y la boca, fenómeno que se evidenció durante pandemia de SARS de 2003 y que contribuyó a su control.
Datos más recientes de la Universidad de Boston demuestran que las infecciones por SARS-CoV-2 disminuyeron entre los trabajadores de la salud después de que se implementó el enmascaramiento universal en los hospitales municipales a finales del pasado mes de marzo.
Otros datos reportan que en un brote en un crucero argentino cerrado, por ejemplo, donde los pasajeros recibieron máscaras quirúrgicas y el personal máscaras N95, la tasa de infección asintomática fue de 81% (en comparación con 20% en brotes anteriores de cruceros sin enmascaramiento universal).
Reducir la carga viral, clave
La posibilidad de una «inmunidad» mediante el uso universal de mascarilla se relaciona con una teoría de sobre la patogénesis viral, que sostiene que la gravedad de la enfermedad es proporcional al inóculo viral recibido. «Esta forma de variolización es una forma de disminuir el inóculo infectivo. Hasta que no haya disponible una vacuna es importante reducir el tiempo de exposición; en este caso con el uso de mascarilla universal que se presenta en este artículo como una estrategia para reducir la gravedad de la infección en afectados y, además, para favorecer la infecciones asintomáticas», señala Silvia Sánchez Ramón, jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Clínico de Madrid, a quien esta táctica le parece muy adecuada para la población general y de especial importancia para personal sanitario, sobre todo en situaciones de exposición.
Para la inmunóloga, la clave está, por tanto, en disminuir el inóculo infectivo, ya que «su carga inicial juega un papel preponderante en la gravedad de la infección. Por ello, la clave de llevar mascarilla es reducir el inóculo infectivo».
Desde 1938, la ciencia ha explorado, principalmente en modelos animales, el concepto de la dosis letal de un virus, o la dosis a la que muere 50% de los huéspedes expuestos (LD50).
En las infecciones virales en las que las respuestas inmunitarias del huésped desempeñan un papel predominante en la patogénesis viral, como el SARS-CoV-2, las dosis altas de inóculo viral pueden desregular las defensas inmunitarias innatas, aumentando la gravedad de la enfermedad.
De hecho, la inmunopatología de regulación negativa es un mecanismo por el cual la dexametasona mejora los resultados en la infección grave por covid-19.
Si el inóculo viral es importante para determinar la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, una razón hipotética adicional para el uso de máscaras faciales sería reducir el inóculo viral al que está expuesto el usuario y el impacto clínico posterior de la enfermedad. «Dado que las mascarillas pueden filtrar algunas gotas que contienen virus (con la capacidad de filtrado determinada por el tipo de mascarilla), la mascarilla podría reducir el inóculo que inhala una persona expuesta. Si esta teoría se confirma, el enmascaramiento de toda la población, con cualquier tipo de máscara que aumente la aceptabilidad y la adherencia, podría contribuir a aumentar la proporción de infecciones por SARS-CoV-2 que son asintomáticas», señalan los autores.
Los CDC estadounidenses estimaron que la tasa típica de infección asintomática con SARS-CoV-2 era de 40% a mediados de julio, aunque en entornos con enmascaramiento facial universal fueron superiores a 80%, lo que supone una evidencia observacional de esta hipótesis.
Pero, llegados a este punto, ¿un aumento en el número de casos de asintomáticos no sería un riesgo añadido para la transmisión comunitaria al no detectar las infecciones? Sánchez Ramón considera que esta hipótesis se plantea como una estrategia para disminuir la gravedad y conseguir infección asintomática.
Y en este último punto, siempre que se lleve mascarilla en lugares cerrados y ante exposición es una posible forma de inmunizar a la población a través de la mascarilla; de ahí el concepto de variolización, sin perder de vista que tanto las personas que tienen síntomas leves como los asintomáticos generan una inmunidad».
Los países que han adaptado el enmascaramiento de toda la población les ha ido mejor, según el trabajo, en términos de tasas de enfermedades graves relacionadas con la covid y muerte, lo que, en entornos con pruebas limitadas, sugiere un cambio de infecciones sintomáticas a asintomáticas.
«La forma más obvia de evitar que la sociedad sufra los efectos devastadores de la covid-19 es promover medidas para reducir tanto la transmisión como la gravedad de la enfermedad. Mientras esperamos los resultados de los ensayos de vacunas, cualquier medida de Salud Pública que pueda aumentar la proporción de infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 puede hacer que la infección sea menos mortal y aumentar la inmunidad de toda la población sin enfermedades graves ni muertes», indican los inmunólogos estadounidenses.
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